Source：Franklin Neil Tessler. Thyroid. 2020 Mar;30(3):349-350.
Jasim等[1]在本期Thyroid发表的文章中呼吁人们关注不断上升的甲状腺结节发病率，以及需注意到其中多数结节为良性。许多甲状腺结节是进行影像学检查时偶然发现的，尤其是应用高分辨超声可检测到大多数成年人的结节。尽管一些研究表明分化型甲状腺癌的发病率的确有所升高，但大多数新病例诊断为亚临床疾病，意味着患者一生中也不太可能进行甲状腺恶性结节的相关临床治疗[2]。这种趋势下，通过活检、基因检测、诊断性甲状腺腺叶切除等手段进行结节检查，已引起人们对所带来的成本及患病率的担忧。
多个专业组织为应对这种趋势已尝试研发风险分层系统，对甲状腺结节进行恶性风险分级，即评估结节为甲状腺癌的可能性。这类系统通过结节的大小及常见的超声特征，如实性成分、微钙化、形态（纵横比），以判断是否有必要活检。值得注意的是，这些超声特征都是甲状腺结节的内在特征，无论结节所处的位置。同时，这些特征也适用于非常规技术，如弹性成像及超声造影。
甲状腺结节的非内在特征在评估结节是否需要取样，是否与甲状腺癌相关，以及一旦被证明是恶性结节后对预后的影响等方面也具有一定作用。例如，甲状腺外肌肉和其他软组织的受累会增加局部和（或）远处转移的机率，被普遍认为是一项恶性评估指标。超声下出现结节破出包膜或包膜中断征意味着存在向甲状腺外侵犯的可能，也被认为是恶性结节的一项可疑特征[3]。事实上，某些风险分层系统已建议医师做决策时考虑到这些特征，但尚未将其正式纳入系统。
甲状腺结节所在位置（上、中、下及峡部）的重要性在既往研究中得到的关注较少，但也有少量单中心研究发现结节位置与肿瘤转移相关。在2012年发表的一项纳入1066名患者的回顾性研究中，Zhang等[4]发现位于甲状腺上1/3的肿瘤发生中央区淋巴结转移的风险较低，但发生侧区淋巴结转移的可能性较高。随后，Lai等[5]发现单发实性甲状腺乳头状癌如果不位于气管附近，则有较高的侧区淋巴结转移风险，而Campenni[6]发现位于峡部的甲状腺癌与局部和（或）远处转移相关。最近，Ramundo等[7]指出位于中部的甲状腺肿瘤具有更高的恶性风险，但是这项研究仅纳入了227枚结节。
Jasim等人的研究扩展了前期研究人员的工作，将来自6家医疗中心3241枚结节的数据进行分析，以探讨甲状腺结节位置与甲状腺癌的关系。研究发现，结节在甲状腺峡部的发生率较低，这可能也反映了与甲状腺左叶和右叶相比，峡部的实质组织体积较小。同时，与甲状腺其他部位的结节相比，峡部结节更小且恶性风险更高，而下部结节恶性风险最低。此外，峡部结节不仅与侧区淋巴结转移密切相关，而且更有可能提示不良预后（如出现甲状腺外侵犯）[8]。峡部结节因位置靠近而更容易破出包膜是容易理解的，但如何解释峡部结节发生甲状腺癌的风险更高，则有待进一步研究阐明。
Jasim等人的研究结论指出，行甲状腺超声时应仔细检查峡部，因为该部位的结节较小且恶性风险较高。而且，根据我的经验，如果结节从峡部向外延伸，尤其是起于锥体叶时，则可能会被遗漏。Jasim等人进一步建议，在进行现有风险分层系统修订的过程中应提高对峡部结节的重视程度。目前所有已发布的指南均建议，医师不要仅依赖于超声检查的风险评估而决定诊疗方案（细针穿刺、影像学随访或者不采取进一步处理）。其他临床因素，如患者的年龄、颈部放射线暴露史、甲状腺癌家族史以及相关合并症，也应适当考虑并将影响治疗决策。然而，风险分层系统应用的算法通常不会纳入这些因素，因此需要医师考虑到这些因素并根据指南及专业经验进行决策。
全球范围内正在使用的风险分层系统数量较多，也使目前面临的挑战更加复杂。事实上，同一机构中不同部门可能雇用多名员工，导致制定的管理建议不一致而使患者和医护人员感到困惑。为了解决这个问题，国际甲状腺结节超声工作组（ITNUWG）作为由甲状腺超声专家等多学科医师组成的多学科联盟，正在尝试制定一份将临床病史与超声检查相结合的统一的国际指南，以减少观察者间差异[9]。工作组参与者会考虑到甲状腺癌发病率、肿瘤类型、生物学行为和治疗方案选择的区域性与地理性差异，以及其他尚未确定的因素。想要成功实现这一目标在很大程度上有赖于不断涌现的新的超声检查相关研究发现，例如结节的位置与血流灌注，以及对目前评估所用超声特征的改进。而类似于Jasim等人的研究将有助于推动项目发展。
